טז. סל התרופות

ב”ה

סל הבריאות – בירורים

הקדמה

הרב שרלו (מאמר בתחומין): מהכבדות שבדילמות היא שאלת מעמדן של תרופות שאינן מצילות חיים, אולם משפרות את איכותם בצורה משמעותית ביותר. ברשימה זו, לדוגמה, נמצאות תרופות המונעות עיוורון, מחלת עור קשה (PSORIASIS), וכן תרופות נגד כאבים עצביים קשים ביותר. 3 האם יש להלכה עמדה בשאלה זו? האם סל הבריאות במדינה היהודית ייראה אחרת מאשר סל בריאות במדינה אחרת?

התרופות מסווגות למספר תחומים: תרופות מצילות חיים; תרופות מאריכות חיים, המסוגלות להאריך את חיי החולה אך אין בכוחן להשיבו למצב של חיים נורמליים; תרופות המשפרות את איכות החיים ומקלות על חולים את ההתמודדות עם הצער הנגרם כתוצאה מהמחלה או כתוצאה מטיפול רפואי מסוים (תרופות נגד הקאות למשל); ורפואה מונעת – טיפול למניעת מצב מחלה בעתיד (חיסונים).

האם לעולם עדיפה תרופה להצלת חיים? לכאורה מוקד הדיון הוא: האם יש קדימות מוחלטת של הצלת חיים לעומת הארכת חיים? אם אכן זו העמדה הסופית של הדיון, לא תיכנס אף טכנולוגיה שנועדה לשפר את חייו של האדם בצורה משמעותית, כי לעולם תידחה תרופה זו מפני אלו שנועדו להציל חיים. יתר על כן, אם כן אסור להקצות כספים למטרות אחרות מאשר פיקוח נפש, אף כשזה דורש את כל התקציב.

השאלות:

מה הביסוס ההלכתי להקצות כספים עבור מטרות אחרות מלבד הצלת חיים, כשזו לא נעשית במלואה?

האם להשקיע במחלקת פגים שההשקעה שם היא פי חמשה עד עשרה מאשר בחולה רגיל או כרוני.

טיפול או מחקר ופיתוח?

חולי איידס מעטים צעירים או הרבה חולי לב מבוגרים?

האם להשקיע בתרופות לאיכות חיים? האם להציל חיים של אדם אחד למשך שנה, או לשפר איכות החיים של הרבה חולים בדלקת מפרקים למספר שנים?

לכאורה עולה מסוגיה סנהדרין יז ע”א שהציבור צריך לדאוג לרופא בתוכו:

תניא כל עיר שאין בה עשרה דברים הללו אין תלמיד חכם רשאי לדור בתוכה בית דין מכין ועונשין וקופה של צדקה נגבית בשנים ומתחלקת בשלשה ובית הכנסת ובית המרחץ ובית הכסא רופא ואומן ולבלר (וטבח) ומלמד תינוקות.

אך לא כתוב כאן שאם רופא ואומן זה דברים שעל הציבור לתת או שהם ישנם באופן פרטי.^[1]

האם מדובר כאן בכללים של צדקה, או שמדובר בזכותו של היחיד שמשלם מיסים לקבל תמורה?

בצדקה יש הבדל בין חובת היחיד לבין חובת הציבור.

זה שייך גם לנדון צדקה, מי חייב לתת די מחסורו, האם הציבור או היחיד?

כתב הטור בסימן רנ:

ובעני המחזר על הפתחים כתב הרמב”ם אין נותנין לו מתנה מרובה אלא מתנה מועטת ואסור להחזיר העני השואל ריקם אפי’ אין נותן לו אלא גרוגרת אחת שנאמר אל ישוב דך נכלם ולשון א”א הרא”ש ז”ל אין נותנין לו מן הקופה מתנה מרובה אלא מתנה מועטת משמע דאגבאי צדקה קאי ומסתברא כדברי הרמב”ם שעל כל אדם קאי דכיון שהוא מחזר אין האחד צריך ליתן די מחסורו.

והקשה הבית יוסף, שלפי דברים אלו יוצא שאם אינו מחזר על הפתחים, צריך גם היחיד לתת לו כדי מחסורו, ועל זה תמה הבית יוסף:

ורבינו הפליג דעת הרמב”ם לדעת אחרת שהיא היפך המפרשים והפוסקים וכתב דהכי מסתברא ועוד שכתב דכיון שהוא מחזר על הפתחים אין האחד צריך ליתן לו די מחסורו דמשמע שאם אינו מחזר על הפתחים צריך האחד לתת לו מחסורו ודבר תימה הוא דלמה לא יודיע צערו לרבים ובין כולם יתנו לו די מחסורו.

אם כן לדעת בית יוסף יש הבדל בין חובת היחיד ובין חובת הציבור. (ראה צדקה שעור ב’)

אבל בשו”ע סימן רנ פסק הרמ”א כדעת הבית יוסף שאין היחיד צריך לתת לעני כל צרכו, אחרי שהביא המחבר שצריך לתת לעני כל צרכו, כתב הרמ”א לגבי הצורך לתת די מחסורו:

הגה: ונראה דכל זה בגבאי צדקה, או רבים ביחד, אבל אין היחיד מחוייב ליתן לעני די מחסורו, אלא מודיע צערו לרבים, ואם אין רבים אצלו יתן היחיד, אם ידו משגת. (ב”י ודלא כמשמעות הטור, וכמו שנתבאר סימן רמ”ט).

ואם כן ציבור צריכים לתת די מחסורו. ולכאורה הוא הדין ברפואה, צריך לתת לו די מחסורו, וחובת הציבור גדולה מחובת היחיד

ע’ הרב שרלו במאמר בתחומין:

שיקולים שבפניהם ניצב אדם הבא לחלק צדקה אינם רלוונטיים לשאלה שמדינה עומדת בפניה, ואינם יכולים לשמש כמקור לדיון זה.

האם ניתן לומר שיש להעדיף כל פיקוח נפש?

לכאורה זה לא יתכן שאם כן הרי לא ניתן להקצות כספים למטרות אחרות.

האם יש קשר למחלוקת בן פתורא ורבי עקיבא?

ב”מ ס”ב ע”א:

שנים שהיו מהלכין בדרך וביד אחד מהן קיתון של מים אם שותין שניהם מתים ואם שותה אחד מהן מגיע לישוב דרש בן פטורא מוטב שישתו שניהם וימותו ואל יראה אחד מהם במיתתו של חבירו עד שבא רבי עקיבא ולימד וחי אחיך עמך חייך קודמים לחיי חבירך

מה הדין כאשר הקיתון של מים נמצא אצל אדם שלישי? לחזון איש זה תלוי במחלוקת בן פתור ור”ע: חזו”א ליקוטים ב”מ סימן כ’, עמ’ 494:

ונראה דאם יש לאחד מים ולפניו שני צמאים נמי תלוי בפלוגתא דלב”פ נותן לשניהם וימותו שניהם דהא אף אם יתן לאחד יתחייב לחלוק עם חברו ולר”ע יתן לאחד שירצה ואע”ג דלהנותן ליכא משום חייך קודמין מ”מ כיון שזה שיזכה יציל עצמו כדין רשאי הנותן ליתן לו ונראה דחייב ליתן לאחד כיון דבשביל חייך קודמין אמרה תורה דחיי עולם שלו קדם לחיי שעה של שנים גם להשתדל טפי בהצלת חיי עולם.

ואם כן הרשויות יכולות לקבוע מי ינצל. וגם יכולות לקבוע שכתוצאה מכך אחר ימות, ולא תחשוש לחיי שעה אל אחרים.

גדר לא תעמוד על דם רעך כשמדובר על ציבור?

יש לדון גם על האיסור ש”לא תעמוד על דם רעך” בהקשר להקצבת כספים לטיפולים רפואיים^[2].

האם הציבור הוא ישות בפני עצמה עם גדרים שונים מאשר של יחידים או שהציבור הוא אוסף של יחידים והכללים הם כמו ביחידים? נפ”מ למה שכתב הרב הרשלר, על להלן, הלכה ורפואה ח”ג עמ’ מט אות ט’, שאין על הרבים הלאו של לא תעמוד על דם רעך:

והשתא נראה עוד מחודש דאין היחיד מתחייב בחובה שאין מוטל עליו לבד אלא על כל הציבור ולמשל חולה בעיר או בבית חולים אין היחיד חייב מצד דין דלא תעמוד והיינו שדבר שמוטל על הכלל אין הביאור שזה חובת כל אחד ואחד לחזור על כל הצדדים להצילו וצריך לבזבז על זה כל ממונו ואם מצטרפים אחרים עוזרים לו להשתתף בחובתו אלא הביאור שדבר שהוא כללי ומוטל על הציבור אין היחיד מתחייב כלל בזה או שמתחייב לפי חלקו לפי נפשות או ממון ואפשר שאמנם אם הוא מעלים עין מהחיוב על חלקו אפשר שעובר על לא תעמוד וכמו שכתב הרמב”ם לגבי פדיון שבויים שהמעלים עין מלהשתתף בפדיון שבויים עובר בזה אבל אין חיוב על היחיד להצילו לבדו וממילא אין החיוב נופל עליו ואינו עיבר על לא תעמוד.

ברור שזה תלוי אם הציבור כאן הוא ישות בפני עצמה או אוסף של יחידים^[3].

לסוברים שגם במקום פיקוח נפש אין פודים יותר על כדי דמיהן:

אר”ה שם: לפי זה יש מי שכתב, שדין ‘לא תעמד על דם רעך’ מתייחס דווקא ליחידים, אבל בציבור טובת הרבים עדיפה, אפילו אם מצב כזה יסכן חיי יחידים. הרב מ. הרשלר, הלכה ורפואה, ג, תשמ”ג, עמ’ מח ואילך.

וז”ל של הרב הרשלר שם:

ח ונראה שמהדין שאין לפדות את השבויים יותר מכרי דמיהן ומטעמא דדוחקא דציבורא מוכרח יסוד גדול בדיני הצלה דציבור יכול לקבוע הנהגות או תקנות לטובת הציבור אע”פ שעל ידי כך אפשר שיחידים יכולים להגיע לסכנה או ימנע הצלה מן היחידים דעיקר דין לא תעמוד על דם רעך הוא דין ביחיד כמו בטובע בנהר או כאן עליו לסטים וכיוצא בו שאם לא יצילוהו זה נפשו של זה אבודה וחייב היחיד לעשות הכל כדי להציל חבירו אבל רבים יכולים לקבוע שטובת הציבור קודמת ובזה מבואר הדין דמצר דלא ליענו ציבורא תיקנו שלא לפדות ביותר מכדי ימיהם אע”פ שיש סכ”נ בשביה

ראיה ממאירי ב”ק פ’ ע”א:

אף על פי שבמקום פקוח נפש הותרו האיסורין להתרפא בהם דבר שנאסר מכח תקנה ומחשש פסידת אחרים ראוי להחמיר בה ביותר מעשה בחסיד אחד שהיה גונח מלבו ושאל לרופאים ואמרו אין לו תקנה עד שיינק חלב רותח משחרית לשחרית והביאו לו עז וקשרוה בכרעי המטה והיה יונק ממנה חלב רותח משחרית לשחרית לימים נכנסו חבריו לבקרו כיון שראו אותה העז קשורה לו בכרעי המטה חזרו לאחוריהם אמרו ליסטים מזויין בביתו של זה ואנו נכנסנו אצלו ישבו ובדקו ולא מצאו בו אלא אותו עון של אותה העז אף הוא אמר בשעת מיתתו יודע אני בעצמי שאין בי אלא אותו עון שעברתי על דעת חברי:

האם חיי עולם עדיפים על חיי שעה?

האם יש להתייחס לחיי שעה של אדם כאל חיים גמורים? לכאורה ודאי כן שהרי גם מחללים שבת עבור חיי שעה. אבל מאידך מבואר בתפארת ישראל על משניות וז”ל ונראה לי דאיכא למימר דאע”ג דקי”ל דחיישינן לחיי שעה היינו באין חיי קיום כנגדו אבל ביש חיי קיום כנגדו ודאי דדם חיי קיום שלו סומק טפי מדם חיי שעה של חבירו ועל כן הסיק שמותר להרוג בידים אדם שיש לו רק חיי שעה ע”מ להציל עצמו לחיי קיום וכן מבואר במאירי סגהדרין ע”ב ע”ב שכתב “ואין צריך לומר בסיעה של בני אדם והיה ביניהם טריפה שימסרוהו ואל יהרגו שהרי ההורגו פטור”.

וכן מוכח מכל ענין מחלוקת בן פתורא ורבי עקיבא, שעדיף חיי עולם של אחד על פני חיי שעה של שניהם^[4].

פדיון שבויים וענין דוחקא דציבורא:

גיטין דף מה עמוד א מתני’.

אין פודין את השבויין יתר על כדי דמיהן, מפני תיקון העולם; ואין מבריחין את השבויין, מפני תיקון העולם; רשב”ג אומר: מפני תקנת השבויין. גמ’. איבעיא להו: האי מפני תיקון העולם – משום דוחקא דצבורא הוא, או דילמא משום דלא לגרבו ולייתו טפי? ת”ש: דלוי בר דרגא פרקא לברתיה בתליסר אלפי דינרי זהב. אמר אביי: ומאן לימא לן דברצון חכמים עבד? דילמא שלא ברצון חכמים עבד.

מה ההלכה אם משום דוחקא או משום שלא לגרבו, זה אינו ברור. ע’ ר”ן גיטין ואכמ”ל. כפי שנראה להלן, פשטות דעת הרמב”ם והרי”ף כטעם שלא ליגרבו. אבל דעת הרא”ש תתכן שהלכה כטעם של דוחקא דציבורא וכן בר”ן. ודבר זה תלוי בקשר שבין הסוגיה בגיטין והסוגיה בכתובות:

ויש כמה נפ”מ בין שני הדברים. כשיש לשבוי אב עשיר ואינו נופל על הציבור (ר”ן כג ע”א באלפס). אם הטעם הוא משום דוחקא דציבורא, יש לומר שחייבים או מותר לפדותו. אבל משום שלא יבואו עוד, יש לומר שגם אם יענו לבקשתם, הרי גם זה עלול לגרום לסכנת נפשות, ואם כן יתכן שאין לחשוש לסכנת נפשות. ע’ פתחי תשובה יו”ד רנ”ב אות ד’.

וכן נפ”מ אם לא מדובר בדרישת כסף אלא בהחלפת שבויים, וביותר מכדי דמיהן. אם משום דוחקא דצבורא, אין חשש. אבל משום חשש דלא ליגרבו וליתו יש חשש, ועוד.

בפשטות נוקטים האחרונים שדוחקא דציבורא כגדר פיקוח נפש של ציבור. שו”ת חתם סופר חלק ה (חושן משפט) סימן קעז

אבל ציבור הנדחק ובפרט בזמן שאו”ה תקיפים על שונאי ישראל הוי דוחקא דציבורא בכלל פ”נ כמ”ש הרא”ש פ”ק דב”ב וכמ”ש בש”ע י”ד סי’ רנ”א בסופו כנלע”ד ע”כ חשו לדוחקא וה’ ירויח וישמחנו בשמחת עולם הכ”ד א”נ. פ”ב יום א’ י”א ניסן תק”ץ לפ”ק. משה”ק סופר מפפד”מ.

וראה ציץ אליעזר (חלק יח סימן מ, ו)

וכן מצאנו גם התייחסות לממונות של ציבור כאל חשש פקוח נפש בגמ’ סנהדרין כ”ו שהכריז רב ינאי פוקו וזרעו משום ארנונא, והקשו התוס’:

וא”ת ומשום ארנונא התירו לחרוש ולזרוע דהויא איסורא מדאורייתא וי”ל דמיירי בשביעית בזמן הזה דרבנן אי נמי י”ל דפקוח נפש הוא ששואל להם המלך מס ואין להם מה יפרענו ומתים בתפיסת המלך והכי איתמר בירושלמי משום חיי נפש.

ראיה נוספת שעניני ממון נחשבים לציבור כמו פיקוח נפש:

רמב”ם חובל ומזיק פרק ח’ הלכה יא:

…ומעשים בכל זמן בערי המערב להרוג המוסרים שהוחזקו למסור ממון ישראל ולמסור את המוסרים ביד הגוים להרגם ולהכותם ולאסרם כפי רשעם. וכן כל המיצר לציבור ומצער אותן מותר למסרו ביד גוים להכותו ולאסרו ולקנסו, אבל מפני צער יחיד אסור למסרו, ואסור לאבד ממונו של מסור ואף על פי שמותר לאבד גופו שהרי ממונו ראוי ליורשיו.

וראה נספח להלן מחוט השני של הרב ניסים קרליץ, שבת ד’ מהדורה שניה סימן שכח.

גדר חולה לפנינו בהקשר זה^[5]:

כשמדובר ביחיד, הרי צריך שיהיה חולה לפנינו, וכפי שפסק הנודע ביהודה מה”ת יו”ד סימן רי לגבי נתוח מת לצורך פקוח נפש. וכן חתם סופר בשו”ת יו”ד סימן של”ו. וכן כתב בית יוסף או”ח שכ”ח בשם רבנו ירוחם:

כל דבר שאין בו סכנה עתה אע”פ שיכול לבוא לידי סכנה אין מחללין אלא שבות דרבנן אבל לא איסור דאוריתא.

אם נאמר שיש להעדיף כשחולה לפנינו, הרי שלא נקדיש כספים למחקר ופיתוח.

אלא שלגבי ציבור כבר פסקו אחרונים שיש לחשוש יותר, ע’ בשש”כ לגבי חזרת אמבולנס, כשלא היה קשר טוב עם הנהג, והביא בהערה את דברי הנודע ביהודה, וכתב:

ולק”מ מהא דשו”ת נו”ב מה”ת יו”ד סימן ר”י… דשאני התם שאין החושיב”ס לפנינו, ולכן אין זה בכלל הצלת נפשות, ע”ש, משא”כ לענין אמבולנס שיודעים בבירור שבעיר גדולה נמצאים כמה וכמה חושי”ס שיש להעבירם לביה”ח, הוה כאילו הם לפנינו.

הרי שבעיר גדולה גדרי פקוח נפש הם שונים, ואם מצבים יותר רחוקים צריך לחשוש להם.

החזון איש באהלות סימן כ”ב ל”ב כתב ביחס לדברי הנורע ביהודה “..ואין החילוק בין ליתא קמן לאיתא קמן אלא אם מצוי הדבר”. ועיין בספר נשמת אברהם יור”ד סימן שס”ט עמ’ רנ”ז בשם הגרש”ז אוירבך שליט”א כי כוונת החזו”א היא שאפילו אם אין החולה לפנינו אבל אם המחלה נפוצה שהחולה ודאי במקום אחר ואפשר לעזור לו מיד ע”י ניתוח המח מותר.

רפופורט אסיא נא-נב, הוכיח ממהרי בן לב, שלחולים שעכשיו חולים יש לתת את כל האמצעים, ולא לתת לפיתוח ומחקר:

מן הדברים הללו עולה בבירור שאף אם נאמר שתולה הזקוק להצלת נפשו והוא כבר מאושפז בבית החולים אסור לסלקו משם כדי להציל אחר משום שאין רוחין נפש מפני נפש ואף אם נאמר שחולה שקיבל תור לניתוח שיתבצע בתוך זמן כזה שיתכן שהניתוח יציל את חייו גם אותו אסור לרתות מפני אחר מכל מקום מותר לתכנן את הקצאת המשאבים לטווח ארוך לפי סדר עדיפויות שונה מן המצב הקיים אם ההחלטות שיתקבלו עכשיו לגבי סגירת מחלקות מסויימות או צמצומן לא ישפיעו על חולים הזקוקים כבר לטיפול במחלקות אלה וכבר נקבע להם טיפול שכזה אין מניעה לקבלן לרוגמא אין סיבה שלא להחליט שנתוחי השתלת מעקפים לעורקי הלב הכליליים הם יקרים מדי ויש להפסיקם לחלוטין החל מעוד שנתיים מהיום ולנצל את הכסף שיתפנה אז לטיפולים מונעים מהלות לב

צרכי ציבור כפיקוח נפש:

כתב הרב יצחק זילברשטיין (חשוקי-חמד פסחים סט,ב ד”ה יחיד נמי):

“בנוגע לעדיפות שצריכים לנקוט הרשויות, והשאלה האם לפתח את מחלקת ההשתלות או את מחלקת טיפול נמרץ, הבנתי ממו”ח (=הרש”א אלישיב)… שצרכי הציבור גם הם נחשבים לפיקוח נפש. ואמנם מעיקר הדין עלינו להציל את מספר החולים הגדול ביותר ולהשקיע את הממון בטיפול נמרץ ובפגיה, ולא ביחידה להשתלות, אך אי אפשר לסגור או לא לפתח את יחידת ההשתלות משום שצרכי ציבור גם הם נחשבים כ’פיקוח נפש’. ואם תסגר מחלקת הההשתלות, יביא הדבר מורך בלב, ואנשים יסרבו לגור במדינה כזו, וכמו שנאמר במסכת סנהדרין, שאסור לתלמיד חכם לגור במקום שאין בו רופא, והם ירגישו כאילו הם גרים במדבר. ולכן, אף על פי שמחלקת ההשתלות זקוקות לתקציב יותר גדול, ובו היה אפשר לטפל ולהציל נפשות רבות, בכל זאת עצם קיום מחלקה כזו מרגיעה את הציבור, שיודעים שבעת הצורך ניתן כאן להשתיל, וכמוהו כפיקוח נפש.”

היחס לחולה סובל:

ויש להביא ראיה שסבל גדול נחשב לגדר של פקוח נפש משיטה מקובצת כתובות לג ע”ב:

אלמלי נגדוה, פירש הר”ר אליעזר דלא חייבה תורה אלא למסור עצמן למיתה כדכתיב בכל נפשך אפילו הוא נוטל את נפשך, אבל להחמיר עליה יותר ממיתה לא היו חייבים, ויפה פירש, ומה שהקשה עליו ר”ת ז”ל מרבי עקיבא וחבירו שסרקו את בשרו במסרקות של ברזל ולא פלח, נ”ל דלא קשה מידי, דהתם הכאה שיש בה קצבה הוי, דכיון שסרקו את בשרו ברור הוא שימות במיתה גמורה במהרה וההיא הויא כמו נוטל את נפשך, אבל הא דאמר רב אלמלי נגדוה וכו’ פירושו הכאה בלא מיתה קאמר כגון שהניחום שנה או שנתים ויכו אותם בכל יום, והויא הכאה שאין לה קצבה שהיא חמירא יותר ממלקות ומיתה, דבהא לא חייבתו תורה דלאו נוטל את נפשך הוא”

אבל תוספות מסכת כתובות דף לג עמוד ב משמע מדבריהם שלגבי עבירות חמורות יסורים הם בגדר מסירות נפש שצריך לעמוד בהם:

אילמלי נגדוה לחנניה מישאל ועזריה הוו פלחי לצלמא – תימה מנא לן דהא אמרי’ בהרואה (ברכות סא:) כשהוציאו את ר”ע אמר כל ימי הייתי מצטער על פסוק זה אימתי יבא לידי ואקיימנו בכל נפשך אלמא משמע דבכל נפשך מיירי אפי’ היו מייסרין את האדם ביסורין קשין דומיא דר’ עקיבא שהיו מסרקין בשרו במסרקי ברזל וכ”ש לנגודי ואור”ת דאותו צלם לא היה עבודת כוכבים ממש אלא היה עשוי לכבוד המלך ואעפ”כ היה בו קידוש השם ולכך מסרו עצמן למיתה (וע”ע תוס’ ע”ז ג’ ע”א ד”ה שלא השתחוו)

ור”י עמדין במור וקציעה סימן שכ”ח מתייחס לייסורים קשים כאל פיקוח נפש:

“אבל יש שבוחרין בספק נפשות כדי להציל עצמם מיסורין קשין כאותן שמוסרין עצמן לחתוך מפני אבן שבכיס ובגיד וחצץ הכליות הכואב אותן מאד בצער קשה כמות ר”ל. ולאלא מניחין אותן לעשות כחפצם בלי מוחה מחמת שכמה פעמים נושעים ונרפאים מ”מ העלולים יש להם לחוש לעצמם. וכל שאין סכנה בכאב לא שפיר עבדי אפילו בחול, לא הותר להכניס אדם עצמו בספק סכנת נפשות אע”פ שהרבה עשו כן ונצולו. גם רבים קרבו מיתתן על ידי החתוך לפיכך לא הותר לגמרי אפילו בחול”

כביסתן וחיי אחרים:

יש להביא ראיה לחשיבות צרכי רבים מהסוגיה בנדרים פ’ ע”א:

הסוגיה בנדרים פ’ ע”ב מקשה על רבי יוסי בשמנה דף עט ע”א האומר שאם אשה נודרת אם לא ארחץ, שלדעת ת”ק אלו נדרי עינוי נפש, לרבי יוסי אין זה נדרי עינוי נפש ואין מפר:

ורמי דרבי יוסי אדרבי יוסי מעיין של בני העיר חייהן וחיי אחרים חייהן קודמין לחיי אחרים בהמתם [ובהמת אחרים בהמתם] קודמת לבהמת אחרים כביסתן וכביסת אחרים כביסתן קודמת לכביסת אחרים חיי אחרים וכביסתן חיי אחרים קודמין לכביסתן רבי יוסי אומר כביסתן קודמת לחיי אחרים השתא כביסה אמר רבי יוסי יש בה צער גוף כולו לא כל שכן אמרי אין כביסה אלימא לרבי יוסי דאמר שמואל האי ערבוביתא דרישא מתיא לידי עוירא ערבוביתא דמאני מתיא לידי שעמומיתא ערבוביתא דגופא מתיא לידי שיחני וכיבי. שלחו מתם הזהרו בערבוביתא הזהרו בחבורה הזהרו בבני עניים שמהן תצא תורה שנאמר (במדבר כד) יזל מים מדליו שמהן תצא תורה.

וע’ העמק שאלה סימן קמז שתלה מחלוקת זו במחלוקת בן פתורא ור”ע, וכיון שהלכה כר”ע כי חייך קודמים ממילא כביסתן של עניי העיר קודמת לשתייתן של אחרים. אמנם ב”שבט מיהודה” עמ’ סז כתב הרב אונטרמן, שגם לבני העיר אין סכנת קרובה למות מצבא אלא סבל רב וענוי גדול שיצטרכו לשאת מים מכתף ממקום רחוק. ולפי זה אין ראיה כלל שזה מקביל לפקוח נפש. (הובא אצל הרב דייכובסקי, במאמר בתורה שבעל פה כרך לא).

אבל פשטות הר”ן שם בנדרים משמע שזה כמו חיי נפש ממש שכתב:

דסבירא ליה לרבי יוסי דכיון דבמניעת כביסה איכא צערא טובא חיי נפש הוא.

ולא רק נוחיות של בני העיר. וע”כ שגם זה נחשב חיי נפש כי כשמדובר ברבים הגדרים הם אחרים.

מה ההלכה במחלוקת זו של ר’ יוסי ות”ק? רב אחאי גאון בשאילתות לפרשת ראה שאלתא קמ”ז כתב:

וטעמא מאי משום דשמואל דאמר ערבוביתא דמנא אתית לידי שיעמום והילכתא כביסה הוויא חיותא וחייהן וחיי אחרי’ חייהן קודמת לחיי אחרים וכן הילכתא.

אבל המאירי פסק בנדרים (עמ’ רפג) כתנא קמא, ובבא מציעא (ע’ 288) פסק כרבי עקיבא במחלוקת עם בן פתורא, ואולי יש להביא מכאן ראיה כמ”ש השבט יהודה שאין המדובר כאן בכביסתן לעומת פקוח נפש ממש, אלא מול חיי נפש יותר מוכחים מאשר כביסה.

מקורות נוספים:

אנצקלופדיה תלמודית ערך משאבים מוגבלים ושם בחלקים מודגשים:

מנחת שלמה תניינא פו

הרב עדו רכניץ “הוצאת ממון לצורך הצלת חיים” תחומין כט 369 . וע”ש עוד על פיקוח נפש ציבורי.

הרב שבתאי רפפורט “קדימויות בהקצאת משאבים ציבוריים לרפואה” אסיא נא-נב 46( אייר התשנ”ב(.

לסיכום מקורות ומאמרים אחרים בעניין זה, ראה אתר מכון כתר )il.org.keter.www )סעיף “האחריות התקציבית להבניית מערך כיבוי האש”

ראה מאמרו של הרב יצחק ברט “גדרי פיקוח נפש ציבורי: הרש”ז אוירבך, הר”ש ישראלי והר”ש גורן” תחומין כט 386( התשס”ט(, במיוחד בעמ’ 400-401.

האם ובאיזו מידה צריכה המדינה לשאת בנטל של בריאות האזרחים. ראה למשל במאמרו של הרב חיים נבון, ‘לשאלת תפישתה הכלכלית של התורה’, צהר, גליון יב, תל אביב, תשסג, עמ’ 97-107.

ראה במאמרו של הרב אורי דסברג , ‘קריטריונים לחלוקת כספי ציבור’, תחומין ד, שמבאר את צורת החלוקה באופן עקרוני. עיין גם במאמרו של אריה כץ, ‘שיקולי פיקוח נפש בתכנון תקציב על פי ההלכה’, צהר, גליון כה, עמ’ 21, שמרחיב ומבאר את חשיבות הדיון ההלכתי בשאלה זו.

1. ראה מאמרו של מיכאל ויגודה “בין זכויות חברתיות לחובות חברתיות במשפט העברי” זכויות כלכליות, חברתיות ותרבותיות בישראל 233( יורם רבין ויובל שני עורכים, התשס”ה. גרסה של המאמר זמינה להורדה מאתר הכנסת בקישור הבא: gtbblah/com.tinyurl .)בעמ’ 42-44( בגרסה באתר הכנסת( הוא דן במימון מערכת החינוך לאחר שהוגדרה צורתה וחיובה. ↑
2. שו”ת מנחת-שלמה תנינא סי’ פו. החפץ-חיים פסק באהבת-חסד (כ,ב) שכיון שמדובר בלא-תעשה (“לא תעמוד על דם רעך”) יש להחיל על כך את הדינים הנוגעים ללאוין, ובהם הדין שאין כל הגבלה כספית להוצאה על לאו. ברם, המהרש”ם (שו”ת ח”ה סי’ נד) ראה את חובת ההצלה כמבוססת על מצות עשה, ועל כן דן באפשרות שלא יצטרך אדם להוציא יותר מחומש. ↑
3. עוד נפ”מ: לאדם פרטי תיקנו באושא שמצוות צדקה מוגבלת עד חומש נכסיו, אולם האם גם המלכות צריכה לתת רק עד חומש נכסיה לצדקה? האם דינים החלים על אדם פרטי חלים על הציבור באותה מידה? וע’ אנצקלופדיה הלכתית רפואית ערך משאבים מוגבלים שהעלה את הנושא. וכתב שם: ציבור מול יחיד אחת משאלות היסוד הנוגעות לבעית המשאבים המוגבלים ברפואה היא האם הכלל והציבור הוא ישות נפרדת, שיש לו אינטרסים משלו; או שהכלל והציבור הוא רק סך כל היחידים המרכיבים אותו, ולכן רק האינטרסים של כל יחיד הם הקובעים מבחינה מוסרית. אם רק היחיד קובע, הרי שיש לו זכות שיעשו עבורו כל מה שדרוש לו, גם אם החברה תצא נפסדת מאד; לעומת זאת, אם הכלל הוא ישות נפרדת, מותר להקדיש אמצעים לצורכי הכלל, ואפילו לצרכים כמו בניני ציבור, גינות נוי, כבישים וכד’, אף על פי שעל ידי זה ייפגעו יחידים רבים מבחינת בריאותם ואפילו מבחינת חייהם. ↑
4. מחלוקת נצי”ב וחזו”א. לנציב מדובר על ספק פקו”נ שלו לעומת ודאי של חברו, ולחזו”א מדובר בודאי. ע’ בנתיב ההלכה ע’ 211 מכל מקום מדובר באדם עצמו שמוותר, ואילו כאן הדיון הוא למי אנו צריכים לתת, האם לתת לשנים שיחיו בספק או לאחד שיחיה בודאי שם עמ’ 212 ↑
5. האם יש להקדים “חולה לפנינו”? ע’ מאמרו של כץ. הרב יצחק זילברשטיין “דין ‘החולה לפנינו’ בעידן הטכנולוגי רפואי המתקדם” הלכה ורפואה, חלק ה )התשמ”ח(, עמ’ קפט. ↑