ב"ה
הטיפול בחולה סופני – הנוטה למות[1]
האם בכל מצב יש לעשות את כל המאמצים להחיות חולה סופני הסובל? כותב הרב שטיינברג באנצקלופדיה הלכתית רפואית, ערך הנוטה למות: "הבעיות המוסריות, ההלכתיות והמשפטיות הקשורות לחולה הנוטה למות הן מהקשות ומהנידונות ביותר ברפואה המודרנית. הנושא נידון בעשרות ספרים; במאות הצהרות, הנחיות, חוקים ופסקי דין; ובאלפי מאמרים מקצועיים וציבוריים בתחומי הרפואה, הפילוסופיה, המשפט, החברה, והדת."
'ועת למות' (קהלת ג ב), למה הוצרך קהלת לומר כן, אלא כשאדם גוסס כשנפש אדם יוצאה, אין צועקין עליו שתשוב נפשו, כי אינו יכול לחיות אלא מעט ימים, ואותן ימים יסבול ייסורין.
ספר חסידים, סי' רלד (סי' שיח בהוצאת וויסטינעצקי).
יש מצבים שבהם ניתן להתפלל על אדם שימות, כמו שמסופר בגמ' כתובות דף קד ע"א:
ההוא יומא דנח נפשיה דרבי גזרו רבנן תעניתא ובעו רחמי ואמרי כל מאן דאמר נח נפשיה דר' ידקר בחרב סליקא אמתיה דרבי לאיגרא אמרה עליוני' מבקשין את רבי והתחתוני' מבקשין את רבי יהי רצון שיכופו תחתונים את העליונים כיון דחזאי כמה זימני דעייל לבית הכסא וחלץ תפילין ומנח להו וקמצטער אמרה יהי רצון שיכופו עליונים את התחתונים ולא הוו שתקי רבנן מלמיבעי רחמי שקלה כוזא שדייא מאיגרא [לארעא] אישתיקו מרחמי ונח נפשיה דרבי.
משמע שיש מצב שבו לפחות אין צריך להתפלל שחולה יחיה ואולי אפילו מותר להתפלל שימות. וכן בספר חסידים שם כתב: "ואין צועקים עליו בשעת יציאת הנשמה כדי שלא תחזור הנשמה ויסבול יסורים קשים".
ובגמ' נדרים דף מ' ע"א:
כי אתא רב דימי אמר כל המבקר את החולה גורם לו שיחיה וכל שאינו מבקר את החולה גורם לו שימות מאי גרמא אילימא כל המבקר את החולה מבקש עליו רחמים שיחיה וכל שאין מבקר את החולה מבקש עליו רחמים שימות שימות ס"ד אלא כל שאין מבקר חולה אין מבקש עליו רחמים לא שיחיה ולא שימות.
ומסביר את זה הר"ן שם:
אין מבקש עליו רחמים לא שיחיה ולא שימות – נראה בעיני דה"ק פעמים שצריך לבקש רחמים על החולה שימות כגון שמצטער החולה בחליו הרבה ואי אפשר לו שיחיה כדאמרינן בפרק הנושא (כתובות קד) דכיון דחזאי אמתיה דרבי דעל כמה זימנין לבית הכסא ואנח תפילין וקא מצטער אמרה יהי רצון שיכופו העליונים את התחתונים כלומר דלימות רבי ומש"ה קאמר דהמבקר חולה מועילו בתפלתו אפי' לחיות מפני שהיא תפלה יותר מועלת ומי שאינו מבקרו אין צריך לומר שאינו מועילו לחיות אלא אפי' היכא דאיכא ליה הנאה במיתה אפי' אותה זוטרתי אינו מהנהו.
מדובר כאן על כך שאין צורך להתפלל על אדם שסובל יסורים בשלב האחרון של חייו. ועם זה כותב הגר"ז אוירבך בשו"ת מנחת שלמה חלק א סימן צא
נלענ"ד שאפילו אם החולה מצטער הרבה באופן כזה שמצד ההלכה מצוה לבקש עליו שימות, וכמו"ש הר"ן בנדרים דף מ' ע"א והובא גם בפוסקים, מ"מ גם באותה שעה שמבקש ומתפלל לד' שהחולה ימות ג"כ חייב הוא להתעסק בהצלתו ולחלל עליו את השבת אפילו כמה פעמים.
עד כמה צריך להאריך חיי אדם שחייו מלאים יסורים ואינם חיים, כשברור שלא ניתן לו הרבה זמן לחיות. יש להדגיש שיש אי בהירות בהלכה בהבנת המושגים ההלכתיים השונים הקשורים לסוף החיים, ההבדל בין גוסס ובין טריפה שעל פי ההלכה אינו חי. ומה ההבדל ביניהם לבין חיי שעה שהם חיים לכל דבר. וגם למעשה בכל מיני מקרים שיש נפ"מ מההגדרה, למשל הרב שרלו (אסיא פה-פו) דן על תינוק שנפגע קשות מחיידק טורף, האם דינו כגוסס או כטריפה וההבדל ביניהם.
שו"ע יו"ד סי' שלט סעיף א':
הגוסס, הרי הוא כחי לכל דבריו. אין קושרין לחייו, ואין סכין אותו, ואין מדיחין אותו, ואין פוקקין את נקביו, ואין שומטין הכר מתחתיו, ואין נותנין אותו על גבי חול, ולא על גבי חרסית ולא על גבי אדמה, ואין נותנין על כריסו לא קערה ולא מגריפה ולא צלוחית של מים ולא גרגיר של מלח, ואין משמיעין עליו עיירות, ואין שוכרין חלילין ומקוננות, ואין מעמצין עיניו עד שתצא נפשו. וכל המעמץ עם יציאת הנפש, ה"ז שופך דמים.
וכתב הש"ך שם בס"ק א' שאסור לעשות כל דבר המקרב את מיתתו.
וברמ"א שם הוסיף:
… וכן אסור לגרום למת שימות מהרה, כגון מי שהוא גוסס זמן ארוך ולא יוכל להפרד, אסור להשמט הכר והכסת מתחתיו, מכח שאומרין שיש נוצות מקצת עופות שגורמים זה וכן לא יזיזנו ממקומו. וכן אסור לשום מפתחות ב"ה תחת ראשו, כדי שיפרד. אבל אם יש שם דבר שגורם עכוב יציאת הנפש, כגון שיש סמוך לאותו בית קול דופק כגון חוטב עצים או שיש מלח על לשונו ואלו מעכבים יציאת הנפש, מותר להסירו משם, דאין בזה מעשה כלל, אלא שמסיר המונע (הכל בהגהת אלפסי פרק אלו מגלחין).
על פי דברי רמ"א כתב הגר"י קנייבסקי בקריינא דאיגרתא, ח"א סי' קצ:
בעיקר היסוד דכל מה שאפשר להאריך חיי החולה [אפי' אינו אלא לחיי שעה] צריכים לעשות, אמת שגם אני שמעתי בילדותי מימרא כזו ולא ידעתי אם זהו מבר סמכא הוא, אבל בעיני ד"ז צע"ג דביו"ד סי' של"ט מבואר דמותר להסיר דבר המונע פטירת החולה [כשעי"ז המונע יסוריו רבים] ורק מעשה בגופו אסור לעשות וא"כ להיות שוא"ת לכאו' [במקום שעי"ז יתוספו לו יסורים] לא מצאתי איסור ואדרבא יש ללמוד למנוע מזה. עיין בבית לחם יאודה ביו"ד שם ד"ה מכח שאומרים, שאין לתת מלח להאריך הגסיסה [ואולי גוסס שאני] אבל לכאו' כל שאינו אלא לחיי שעה ואין בו הצלה ממש דמי לנדון הגוסס שהרי הגוסס הוא כחי לכל דבריו וכ"ז צע"ג.
מה צריך לעשות, ומה מותר לא לעשות בחולה סופני הסובל שנמצא בסוף דרכו?
ידוע בענין זה הפסק של הגרש"ז אוירבך, שלחולה במצב סופני שסובל, צריך לתת לו את הטיפול הרגיל, שאפשר להמנע מלתת לו תרופות שיאריכו את חייו, אם החולה דורש כך. שו"ת מנחת שלמה חלק א סימן צא אות כד:
רבים מתלבטים בשאלה זו של טיפול בחולה גוסס, יש סוברים דכשם שמחללים שבת עבור חיי שעה כך חייבים להכריח את החולה על זה כי הוא אינו בעלים על עצמו לוותר אף על רגע אחת, אך מסתבר שאם החולה סובל מכאבים ויסורים גדולים או אפילו סבל נפש חזק מאוד, חושבני שאוכל וחמצן לנשימה חייבים ליתן לו גם נגד רצונו, אבל מותר להמנע מתרופות הגורמות סבל לחולה אם החולה דורש את זה. אולם אם החולה ירא שמים ולא נטרפה דעתו רצוי מאוד להסביר לו שיפה שעה אחת בתשובה בעוה"ז מכל חיי העולם הבא, וכדמצינו בג' סוטה דף כ' א' שזה "זכות" לסבול ז' שנים מאשר למות מיד.
אלא שעל מה שכתב הגרש"ז שאוכל חייבים לתת, כתב על זה הרב הרצל הנקין ז"ל בשו"ת בני בנים חלק ד, מאמר ו:
החילוק הבסיסי הוא בין עשיית מעשה לבין אי-עשייה. מי שעושה פעולה ישירה להרוג את חברו או לקרב את מותו הוא רוצח, ואם גורם למותו רק בעקיפין הוא רוצח בדיני שמים. אבל אם אינו עושה שום פעולה ורק נותן לחולה למות מאליו אינו נידון כרוצח, הגם שהוא רשע שעבר על חיוב הצלה מן התורה. ותמוהים הדברים באנציקלופדיה הלכתית- רפואית בערך נוטה למות בהערה 359, שכתב שהמונע מאדם מזון ואפילו בדרך של שב ואל תעשה נקרא רוצח וציין לסנהדרין (עז, א) ורמב"ם הלכות רוצח (ג: י). כי הלא הרמב"ם שם כתב "הכופת את חברו והניחו ברעב עד שמת… הרי הוא רוצח" כי כפיתת חברו היא פעולה רבה, מה שאין כן מי שנמנע מלהאכיל את חברו הגווע מרעב ואינו עושה שום פעולה לא בו ולא בסביבתו אינו נידון כרוצח אף על פי שהוא רשע כאמור.
לדעתו החילוק הבסיסי הוא בין מעשה בידיים ובין אי עשייה, וע"ש.
דומני שמקובל אצל הפוסקים, שאין רשות להמנע מלתת נוזלים, וכמ"ש הגרש"ז אוירבך לגבי מזון. אולם יש מצבים שונים שבהם היה מקום לשקול, יש טוענים שחולים טרמינליים (סופניים) אשר לא מקבלים נוזלים, סובלים פחות ממחלת הבסיסית ומתים במינימום סבל לעומת סופניים המקבלים עירוי. כך גם אמר לי ד"ר אדהן שהוא מומחה לכאבים והקים את המחלקה לטיפול בכאב בבית החולים שיבא, שלפעמים נתינת נוזלים גורמת להרבה סבל לחולה.
אף על פי כן, לא ראיתי פוסקים המתירים המנעות מנתינת נוזלים כשזה יכול להאריך חיים.
מכל מקום, כפי שכתב הגרש"ז אוירבך זצ"ל לגבי תרופות, כתב גם שו"ת אגרות משה חושן משפט חלק ב סימן עג:
ובאינשי כה"ג שהרופאים מכירין שא"א לו להתרפאות ולחיות, ואף לא שיחיה כמו שהוא חולה בלא יסורין אבל אפשר ליתן לו סמי רפואה להאריך ימיו כמו שהוא נמצא עתה ביסורין, אין ליתן לו מיני רפואות אלא יניחום כמו שהם, כי ליתן להם סמי רפואה שימות עי"ז וכן לעשות איזה פעולה שיגרום לקצר אפילו לרגע אחת הוא בחשיבות שופך דמים, אלא שיהיו בשב ואל תעשה, אבל אם איכא סמי מרפא שיקילו היסורין ולא יקצרו אף רגע מחייו צריך לעשות כשעדיין אינו גוסס.
ובשו"ת אגרות משה יורה דעה חלק ב סימן קעד גם כן כתב: "לעשות מעשה להאריך חייו ביסורין נמי אסור", והובא בנשמת אברהם ח"ד סי' שלט.
לגבי החייאה ומכשיר הנשמה, כתב הרב פר' שטיינברג (רפואה והלכה הלכה למעשה, בעריכת הרב ד"ר מרדכי הלפרין, "הבסיס ההלכתי להצעת 'חוק הנוטה למות'" ע' 485) שבין הטיפולים שמותר להמנע מלתת לחולה הנוטה למות הוא החייאה וחיבור למכשיר הנשמה. נחלקו הפוסקים לגבי מצב שהחולה כבר מחובר למכשיר הנשמה. יש המתירים לנתק (הרב חיים דוד הלוי, תחומין ב' תשמ"א ע' 297 ואילך, הרב ברוך רבינוביץ אסיא א' תשל"ו ע' 197 ואילך, וראה בהערה 59 במאמרו של הרב שטיינבג הנ"ל), טעמם שמכשיר ההנשמה מעכב באופן מלאכותי ולכן מותר להסירו. ויש אוסרים וכך דעת רוב הפוסקים, אגרות משה, הגרש"ז אוירבך, שו"ת בית אבי, ועוד.
וע' שו"ת ציץ אליעזר חלק יג סימן פט, (יד) שדן על הפעלת מכשיר הנשמה עם שעון שבת, ואם אין סיכוי, הרופא לא יהיה חייב להפעילו מחדש.
ועוד הביא הרב פר' שטיינברג בספר נשמת אברהם על שו"ע יו"ד סי' שלט, בשם הגרש"ז, לגבי הזרקת מורפיום שמצב אחד מיקל על החולה, אבל גם עלול לגרום למותו:
עוד א"ל הגרש"ז אויערבאך שליט"א שמותר ליתן מורפיום ובדומה לחולה הגוסס כשזה חיוני כדי לשכך את הכאבים אף שידוע שיש חשש שזה עלול לקרב את מיתתו וזאת בתנאי שמטרת הטיפול הינה אך ורק לשכך את כאביו וסבלו וכל זה כשאין כל זריקה וזריקה בפני עצמה מקצרת חיי החולה בהכרח אלא מבין רבות מתקצרים חייו אולם חולה שבמצב כזה שאפילו זריקה אחת של מורפיום עלולה להפסיק את נשימתו העצמית אסור ליתן לו התרופה אפילו כשיש לו כאבים קשים אלא אם כן החולה יהיה מונשם בצורה מלאכותית.
אבל יש נקודה אחת שלא ברורה לי, אף שכמה פוסקים מביאים אותה. מה המשקל של הרצון של החולה שלא לחיות, לכאורה אם חייבים להצילו, מדוע יש משקל לדעתו?
יש דיון בין הפוסקים, ונדון בזה בנפרד, האם מותר וצריך לכפות טיפול רפואי על חולה שמסרב. אבל לגבי חולה שסובל מיסורים, כתב באגרות משה חו"מ חלק ב' סי' עד אות ב':
באופן שיש לו יסורין ואין ידוע רפואה אף לא להקל מהיסורין שעל כעין זה ניחא להו לאינשי יותר אף למות מלחיות חיי יסורין כאלו, כדאיתא בגמ' בכתובות ל"ג ע"ב דדלמא מלקות חמור, אפשר כדמסתבר לכאורה שאין מחוייבין לרפאות חולה כזה כשאינו רוצה בעניני רפואה כאלו שמאריכין חייו בחיי יסורין כאלו, ואף בסתמא כשלא שייך לידע דעת החולה יש לתלות שאין החולה רוצה וליכא החיוב לרפאותו.
וכן כתב בנשמת אברהם חלק ד' על יו"ד סי' רל"ט בשם הגרש"א אלישיב:
וכן אמר לי הגרי"ש אלישיב שליט"א שחייב הרופא לעשות כל מה שצריך כרי להאריך הייו של חולה אפילו אם אין טיפול למהלתו הבסיסית כל זמן שלא הגיעה עת הגסיסה רק אם החולה סובל מיסורים קשים ומבקש שלא יאריכו חייו בטיפולים כאלה מותר בשב ואל תעשה ליתן לו למות ולכן בחולה שנמצא בחוסר הכרה מוחלט ואפילו אם מוגדר כמוות מוחי כל שלא ברור שסובל מיסורים חייבים לעשות לו הכל כולל החייאה כדי להאריך את חייו וראייתו ממה שכותב המ"ב בשם האו"ה בשם הסמ"ג והסמ"ק מצאוהו חי אע"פ שנתרוצץ מוחו ואינו יכול לחיות כי אם מעט מפקחין עליו ומוציאין אותו לחיי שעה וכו'
על הפסק האחרון שבחולה עם חוסר הכרה שלא ברור שסובל שכתב שחייבים לעשות הכל, על זה אומר לו הגרש"ז אוירבך שכל שהחולה נמצא במצב סופני של מחלתו, אין חיוב לנקוט בכל פעולה שתגרום לכאבים קשים גם אם החולה נמצא בחוסר הכרה ואינו סובל. לדעתו של הרב זילברשטיין, בספר שעורי תורה לרופאים, חלק שלישי סי' קפט אם הטיפול בחולה הסופני יקל מעליו את היסורים, יש לטפל בו למרות שזה יאריך את חייו בסבל.
מכל מקום גם הגרי"ש אלישיב כתב שבחולה שסובל מיסורים קשים ומבקש שלא יאריכו חייב, מותר בשב ואל תעשה, מדוע הדבר תלוי ברצונו של החולה? הרי ברור שאדם שמנסה להתאבד, יש חובה להצילו, ואין מחשבה שכיון שזה רצונו צריך להניח לו.
וראה מה שכתב ר' יעקב עמדין בספרו מור וקציעה על שו"ע או"ח:
בחולי ובמכה שבגלוי, שיש לרופא ידיעה ודאית והכרה ברורה בהם ועוסק בתרופה בדוקה וגמורה, ודאי לעולם כופין לחולה המסרב במקום סכנה, בכל ענין ואופן, שניתנה רשות לרופא לרפאותו, כגון לחתוך בשר חי שבמכה ולהרחיב פיה ולהפיס מורסא ולחבוש שבר, אפילו בנטילת אבר (כדי להצילו ממות)… כל כהאי גוונא ודאי עושים לו ומעשים אותו בעל כרחו, משום הצלת נפש, ואין משגיחין בו אם הוא אינו רוצה ביסורין ובוחר מוות מחיים, אלא חותכין לו אפילו אבר שלם, אם הוצרך לכך למלטו ממות, ועושין לו כל הצריך לפיקוח נפש נגד רצונו של החולה. וכל אדם מוזהר על כך משום "לא תעמוד על דם רעך" ואין הדבר תלוי בדעת של חולה, ואינו נתון ברשותו לאבד את עצמו.
לגבי כפיית טיפול רפואי נדון באחד השעורים הבאים. מכל מקום לגבי עצם הענין לא ברור לי מדוע הגשת עזרה לחולה זה תלויה ברצונו? אם החובה להצילו היתה רק משום מצות השבת אבידה, היה מקום לומר שכשאינו רוצה אין צריך להשיב לו. אבל אם זה חובה מדין "לא תעמוד על דם רעך" מדוע זה קשור ברצונו, וצ"ע. או אם נאמר שאין חובת הצלה בחולה כזה, אז יתכן לומר שזה תלוי ברצונו.
באותה מידה הקושי הוא על משמעות רצון המשפחה בענין זה, מדוע זה קובע, הרי יש כאן שאלה הלכתית האם חייבים להצילו או לא (באותה מידה יש לשאול על ענין ניתוחי מתים ברצון המשפחה).
כתב הרמב"ם הלכות סנהדרין פרק יח הלכה ו
הסנהדרין אין ממיתין ולא מלקין המודה בעבירה שמא נטרפה דעתו בדבר זה, שמא מן העמלין מרי נפש הוא המחכים למות שתוקעין החרבות בבטנם ומשליכין עצמן מעל הגגות שמא כך זה יבא ויאמר דבר שלא עשה כדי שיהרג וכללו של דבר גזירת מלך היא.
ועל זה כתב הרדב"ז שם:
ואפשר לתת קצת טעם לפי שאין נפשו של אדם קניינו אלא קנין הקדוש ברוך הוא שנאמר הנפשות לי הנה (יחזקאל י"ח) הילכך לא תועיל הודאתו בדבר שאינו שלו ומלקות פלגו דמיתה הוא אבל ממונו הוא שלו ומש"ה אמרינן הודאת בעל דין כמאה עדים דמי וכי היכי דאין אדם רשאי להרוג את עצמו כן אין אדם רשאי להודות על עצמו שעשה עבירה שחייב עליה מיתה לפי שאין נפשו קניינו. ועם כל זה אני מודה שהיא גזירת מלכו של עולם ואין להרהר:
ולסיום צריך להדגיש, ששאלות אלו הן שאלות כבדות, ולא רק במישור ההלכתי, שאלות אלו מעסיקות כל רופא בעולם באשר הוא. דברים אלו אינם בירור הלכה אלא ראשי פרקים לשיעור, גם עם המגבלות של הזמן. למעשה יש תמיד לשקול כמה דברים שבהם הרבנים צריכים לשמוע את הרופאים, כגון: מה סיכויי החיים של הנוטה למות, מה מידת הסבל שלו, האם מדובר בהמנעות מטיפול שיכול להקל מעליו מעט, ובשאלות של החייאה: סכויי ההצלחה שלה שתלויים גם במדדים של תפקוד הכליות, במחלות ממאירות תלוי במידת הגרורות, אם קיימת גם דלקת ריאות או שבץ מוחי. כל אלו שיקוליים שהם גם רפואיים וגם הלכתיים, ולכן לא ניתן ליצור קיצור שולחן ערוך להלכות אלו. כדאי לציין שיש למכון פועה מוקד קדושת החיים שעונה בשאלות למעשה, והוא אכן דורש את כל הפרטים גם מהמשפחה וגם מהרופאים.
[1] הדברים מלוקטים כאן לשיעור ולא כבירור הלכה. למעשה יש לשאול מורה הוראה מוסמך, ואין מקרה אחד דומה לשני. מורה הוראה צריך לשמוע גם את הרופאים ולא רק את בני המשפחה שלעיתים הם שבורים ורצוצים מהטיפול בחולה וקשה להם לתת למורה ההוראה את המצב האובייקטיבי של החולה.